Le scelte terapeutiche nella cura delle OSAS possono essere diverse, proprio per questo può essere difficile per il medico selezionare la migliore cura per quel determinato paziente.
La tendenza odierna è quella di associare alla terapia principale una serie di terapie minori, volte ad aumentare l’efficacia della prima. Queste “terapie associate” consistono nella diminuzione di massa corporea, attraverso la prescrizione di diete e la pratica sportiva; oppure, nel mettere in atto degli accorgimenti che spingano il paziente a dormire di lato e non in posizione supina (a pancia in su), ad esempio cucendo una tasca nella parte posteriore del pigiama in cui inserire una pallina da tennis, in modo da rendere la posizione supina davvero scomoda; infine è importantissimo insegnare al paziente come avere una igiene del sonno ottimale, evitando alcoolici o pasti abbondanti nelle ore serali, andare a letto sempre alla stessa ora, evitare di usare il letto per pratiche diverse dal dormire, come mangiare, guardare film, leggere e soprattutto evitare l’assunzione di ipnotici e sedativi (sonniferi).
A chi scrive, questa tendenza sembra lodevole, poiché volta al miglioramento della patologia e all’insegnamento di uno stile di vita sano. Meno lodevole, invece, è la tendenza a considerare la terapia chirurgica come la prima scelta terapeutica da mettere in atto, seguita dalla terapia protesico-ventilatoria e solo infine, in caso di fallimento delle precedenti o non accettazione da parte del paziente, viene presa in considerazione la terapia odontoiatrica. Per quale ragione la terapia più sicura e più confortevole viene relegata come ultima scelta? Vediamo i pro e i contro delle diverse terapie che normalmente vengono proposte al paziente con OSAS.
Terapia chirurgica
In generale, possiamo dire che gli svantaggi del trattamento chirurgico sono legati al rischio operatorio, al dolore e al disagio postoperatori. Inoltre, non vi è mai la certezza che il trattamento chirurgico avrà sull’OSAS l’impatto desiderato: il 36% dei soggetti presenta ancora apnee e un elevato AHI (indice di apnea e ipopnea) anche dopo più interventi chirurgici; solo il 15-40% (a seconda dell’intervento chirurgico subito) ottiene dopo l’intervento una riduzione dell’AHI al di sotto di 5.
Questa può avvenire a carico di diverse strutture anatomiche. A livello nasale spesso si opera per rimuovere eventuali ostruzioni derivanti ad esempio da polipi, deviazioni del setto, ipertrofia dei turbinati. Tuttavia, difficilmente queste ostruzioni sono da sole responsabili dell’instaurarsi della patologia.
Un’altra sede dove il chirurgo può intervenire sono le vie aeree superiori, rimuovendo l’ugola, le tonsille o diminuendo il volume linguale. Queste procedure chirurgiche tendono ad alleviare il russamento ma non sempre sono efficaci sull’apnea del sonno: se l’ostruzione avviene al di fuori dell’area trattata, l’intervento sarà stato inutile.
Infine, il chirurgo può operare a livello mandibolare: con questo intervento viene espansa la struttura scheletrica che racchiude le vie aeree nasali, la faringe e l’ipofaringe, determinando in tal modo l’espansione delle vie aeree. Questo tipo di chirurgia è sicuramente il più cruento e aggressivo, perciò è spesso evitato. In realtà questo è il trattamento di maggior successo e con risultati maggiormente prevedibili, soprattutto nei soggetti con gravi disarmonie scheletriche maxillofacciali, ma assolutamente non è da prendere in considerazione per i soggetti con caratteristiche facciali nel range di normalità, poiché spesso in questi pazienti la resistenza dei tessuti circostanti non permette un avanzamento mandibolare sufficiente. In questo caso dovranno essere attuate misure più cruente come la distrazione ossea.
Per tutte queste ragioni, la terapia chirurgica dovrebbe essere proposta solo a pazienti che non possono essere trattati con misure più conservative e meno invasive.

cpap

immagine da www.sportmedicina.com

Terapia protesico-ventilatoria
La pressione positiva continua (CPAP; continuous positive airway pressure) è il trattamento di maggior successo e più studiato per le OSAS. Le macchine CPAP sono costituite da un ventilatore che emette un flusso d’aria sotto pressione nelle narici che mantiene aperte le vie aeree faringee. La CPAP non è “curativa”:i pazienti devono indossare la maschera durante il sonno ogni notte. La CPAP migliora la qualità del sonno e riduce i problemi di sonnolenza diurna in questi pazienti.
Nonostante l’efficacia della CPAP, molti pazienti hanno difficoltà a tollerare questa terapia. Uno dei problemi della CPAP è che la compliance a lungo termine può essere impegnativa: circa il 50% dei pazienti non vuole indossare la maschera ogni notte. Le complicanze più frequenti che possono verificarsi a causa dell’utilizzo della CPAP sono: sintomi nasali (secchezza, congestione, rinorrea), perdita d’aria dalla maschera, claustrofobia, abrasioni della pelle e congiuntivite. Per ciò che riguarda la congestione e la secchezza nasale, a questa problematica si può ovviare applicando un umidificatore a temperatura ambiente al macchinario. Questo è più importante di quanto possa sembrare, perché l’aria fredda o secca proveniente dalla macchina può aumentare la resistenza nasale a causa della congestione delle mucose. L’applicazione dell’umidificatore può essere costosa, perciò possono essere utilizzati, al posto di questo, degli spray nasali contenenti steroidi o antistaminici. Infine, se la maschera è troppo aderente o addirittura stretta può provocare delle abrasioni sulla cute del naso.
I fastidi provocati da questi ventilatori possono essere facilmente migliorati con degli accorgimenti o adattando al meglio la maschera, rendendo la terapia tollerabile. I problemi più grandi si incontrano a causa dell’ingombro dell’apparecchio che spesso non consente un sonno confortevole e ristoratore e a causa della difficoltà di trasporto del macchinario, soprattutto per i pazienti che viaggiano molto. Infine, il medico può trovarsi dinanzi ad una resistenza alla terapia di tipo psicologico: è difficile per il paziente accettare di dover utilizzare un ventilatore tutte le notti per tutta la vita.
Terapia odontoiatrica
silensor2013-2Il trattamento mediante dispositivi orali delle OSAS si basa sul riposizionamento della lingua e della mandibola in avanti, in modo che diminuisca la tendenza delle vie aeree a ridursi o a collassare durante il sonno. Ci sono due classi di apparecchi e cioè gli apparecchi di riposizionamento mandibolare (MRA; mandibular repositioning appliances) e i dispositivi di fissaggio della lingua. I primi sono di gran lunga più comunemente utilizzati nella pratica clinica, e la quantità e la qualità di studi scientifici che sostengono il loro uso è maggiore che per i dispositivi di fissaggio della lingua.
I dispositivi mandibolari consistono di due bite, uno superiore e uno inferiore che possono essere collegati tra loro in vario modo (braccetti, viti, meccanismi a incastro) e che mantengono la posizione della mandibola in avanti rispetto alla posizione normale.
I dispositivi di fissaggio della lingua invece, vengono tenuti all’interno della bocca dal paziente e portano in avanti la lingua. Questa terapia è sicuramente meno confortevole rispetto al dispositivo di avanzamento mandibolare.
Per entrambi i dispositivi, quello di avanzamento della mandibola e quello di fissaggio della lingua, è importante precisare che devono essere indossati solo durante la notte. Inoltre, l’effetto del dispositivo si esaurisce appena viene interrotto l’utilizzo, quindi, se fabbricato nel modo corretto, non dovrebbero generarsi modifiche dell’occlusione.
L’attrattiva del trattamento odontoiatrico rispetto alle altre modalità riguarda la sua semplicità, la trasportabilità, la mancanza di rumore, la non necessità di una fonte di energia e il costo potenzialmente inferiore. In passato vi era la tendenza a consigliare questo tipo di terapia solo ai pazienti meno gravi. Ad oggi, possiamo dire che le evidenze scientifiche sono orientate sempre più all’utilizzo di questi dispositivi anche in pazienti più gravi, purché siano seguiti attentamente e l’andamento della patologia sia monitorato nel tempo.
C’è anche la possibilità di utilizzare il riposizionatore mandibolare come coadiuvante ad altre terapie. Ad esempio, l’uso combinato di CPAP e dispositivi orali può essere utile in situazioni in cui vi è la necessità di ridurre la pressione della CPAP necessaria per il controllo dell’OSAS.
A lungo termine, si possono notare delle modificazioni nell’efficacia del riposizionatore mandibolare; le cause possono essere connesse a fattori che alterano le proprietà meccaniche delle vie aeree faringee, come il deterioramento delle condizioni del MRA in modo che non mantiene più la posizione protrusa iniziale, o un aumento di peso corporeo con riduzione delle dimensioni delle vie aeree superiori. Tuttavia, questo non sembra essere un grande problema, in quanto l’apparecchio può essere modificato in breve tempo per aumentarne l’efficacia, oppure ricostruito ex novo per rispondere al meglio alle nuove esigenze del paziente.
Gli effetti avversi associati al riposizionatore mandibolare fin’ora riportati sono di portata limitata: aumento di salivazione e dolore ai denti o alle mascelle. Gli effetti collaterali che sono stati riportati a breve termine sono stati di intensità lieve-moderata e la maggior parte dei sintomi si sono risolti entro 3 settimane con l’uso continuato del MAS. Inoltre, quasi il 90% dei pazienti che hanno continuato il trattamento regolarmente ritengono che i benefici del trattamento sono superiori agli eventuali effetti negativi.
Da quanto detto fin’ora, se volessimo stilare un elenco di pro e contro per ogni scelta terapeutica, sicuramente il trattamento odontoiatrico apparirebbe quello più confortevole e con effetti avversi meno importanti. Inoltre, il percorso terapeutico che prevede come prima scelta il trattamento odontoiatrico, per poi prendere in considerazione quello protesico-ventilatorio e solo infine quello chirurgico, appare il percorso più sensato e che meglio risponde al concetto secondo cui devono essere messe in atto dapprima le terapie più sicure e conservative e solo al fallimento di queste bisognerà tentare con terapie più aggressive.

 

Dr.ssa Francesca D’Addabbo

06 Nov 2013

IL DOTTORE E LA TENDA DA CAMPEGGIO

Categoria: Posturologia, Prevenzione, Riflessioni

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A volte è complesso spiegare ai pazienti (ed anche ai colleghi) perché un bravo specialista abbia delle grosse percentuali di successo, ma c’è quel paziente, quello che prima o poi incontriamo tutti, che non trova grandi giovamenti con la nostra terapia.
Allo stesso modo è difficile spiegare ai pazienti (ed anche ai colleghi) perché dove lavoro io siamo in tanti, specialisti delle stesse branche o di branche completamente diverse e perché siamo felici di questo.
Soprattutto è difficile spiegare a tutti perché qualche volta arriva un paziente che mi dice di avere tanto, tanto mal di testa o tensione al collo e che gli hanno detto che forse dipende dalla bocca, allora io lo guardo e con un sospiro gli chiedo di andare dal posturologo. O dal podologo. O dall’osteopata. O dal logopedista miofunzionale. O dall’optometrista. O da altri ancora. Perché il paziente, è vero, ha i denti storti e un’occlusione completamente disastrosa, ma io in quel momento non posso farci proprio niente. Deve fare diverse visite, da specialisti che parlino tra loro, e poi se ne avrà voglia potremo parlare di cosa fare.
Per spiegare meglio questi concetti, basta pensare al nostro corpo come ad una tenda da campeggio. Questa tenda è tenuta dritta da alcuni paletti: gli occhi, la bocca, i piedi, la colonna vertebrale, la lingua. Ipotizziamo che un paletto, quello dei piedi, si sposti perché un altro campeggiatore distratto vi ha poggiato un grosso peso. Naturalmente tutta le tenda sarà storta ed anche gli altri paletti, (occhi, bocca, lingua e colonna vertebrale) dopo poco tempo, spinti dalle tensioni della tenda stessa, si muoveranno. Il fatto che la tenda sia storta rappresenta il sintomo, mentre gli altri paletti che si muovono rappresentano gli altri distretti corporei che si adeguano alle mutate condizioni di uno di loro.
Il campeggiatore a questo punto cercherà di raddrizzare la tenda, in molti modi.
Se semplicemente tirasse la tenda, sicuramente avrebbe un bel risultato, che però durerebbe solo finché il campeggiatore è lì e tira, appena egli lascia la tenda, questa tornerebbe alla sua cattiva posizione. Questo è quello che accade quando assumiamo dei farmaci, ad esempio per il mal di testa: togliamo il sintomo, ma solo finché ha effetto il farmaco.
Se, invece, il campeggiatore agisse un uno qualsiasi dei paletti, potrebbe addrizzarlo, avendo dei modesti effetti su tutta la tenda … ma questo, dopo poco tempo, cederebbe comunque alle forze generate dagli altri paletti storti. Il campeggiatore, per evitare questo, potrebbe decidere di bloccare questo paletto, ma nel tempo, otterrebbe solo di incrementare le tensioni sul tessuto della tenda, finanche a strapparlo!
Questo è quello che accade spesso quando si fanno delle azioni terapeutiche sul nostro organismo e, non avendo risultati, il terapista insiste oltremodo. È quello che viene fatto quando, ad esempio, si addrizzano i denti senza pensare al resto del corpo e, alla fine del trattamento, per impedire ai denti di muoversi di nuovo, si incolla un piccolo filo metallico. Questa è una pratica diffusa e ritenuta “normale” in ortodonzia. Riteniamo che sia semplicemente dannosa, perché cerca di costringere l’organismo a una posizione fissa ed immodificabile nel tempo.
Dopo tutti questi tentativi, il campeggiatore si accorge del grosso peso sul paletto che ha generato questa stortura della tenda e, finalmente, lo rimuove e lo riporta nella posizione corretta. A questo punto le tenda risulterà ancora leggermente storta, ma sarà semplicissimo addrizzare gli altri paletti e mantenerli stabili, ora che le tensioni non sono più presenti.
Questo è quello che accade normalmente ad ogni paziente: egli si guarda allo specchio, e vede qualcosa che non gli piace, oppure avverte spesso un dolore fastidioso o lancinante che lo rende schiavo. Allora, egli si reca da un dottore, lo specialista del distretto in cui si presenta il sintomo (la tenda storta) ed egli fa il suo lavoro al meglio, con coscienza, ma senza grandi risultati duraturi. A questo punto si insinua il dubbio che forse la causa del dolore sia un’altra e così inizia un lungo vagare del paziente verso tanti specialisti, ognuno dei quali cura solo un paletto, ognuno dei quali fa il suo lavoro con coscienza e correttamente. Ad un certo punto, il paziente fortunato incontra il dottore che cura il paletto da cui tutto e iniziato, ed egli, con coscienza toglie il peso dal paletto. Restano solo piccoli sintomi residui, ma il paziente si accontenta.
Non sarebbe forse più efficace che gli specialisti dei diversi paletti parlassero tra loro? Se questi, non solo fossero ad una porta di distanza, ma sapessero anche parlare tra loro, e se il paziente fosse visto collegialmente da tutti loro, non sarebbe più immediato trovare dov’è questo peso che rovina tutto? Sicuramente il paziente non girerebbe come una trottola, rimbalzato tra diversi professionisti che non riescono a trovare il problema e risparmierebbe tempo e molto denaro!
Spesso il paziente pensa che il professionista che non risolve un problema sia incapace o poco attento o poco coscienzioso. La realtà è che nessun medico da solo può individuare dov’è il paletto con il peso (se non procedendo a tentativi o avendo molta fortuna). L’unico modo per risolvere questi quesiti è la COLLABORAZIONE e la SINERGIA tra le diverse figure mediche.
Speriamo con questo scritto di aver non solo spiegato ciò che accade nel nostro corpo, ma anche fornito molti spunti di riflessione ai pazienti ed ai professionisti.
Cari pazienti, siate indulgenti con i vostri medici, essi non possono essere specialisti di ogni distretto (paletto) e non hanno mezzi per trovare cosa non va se sono soli.
Cari colleghi, cercate di capire che la collaborazione è l’unica strada che può portare alla risoluzione dei problemi del paziente. Il nostro lavoro non deve mirare alla risoluzione di ciò che ci compete, ma dobbiamo imparare a perseguire il BENESSERE del nostro paziente, la cura della sua SALUTE nel senso più generico che si possa concepire.
A volte un paziente che collabora poco non è solo svogliato, ma forse avverte dei disagi causati dalla terapia, come quelli che potrebbe avvertire una tenda che viene tirata eccessivamente.
Cari colleghi, quando un paziente non trova giovamento con la terapia tradizionale, cerchiamo di chiederci perché e magari chiediamo aiuto a qualche collega di altre branche, invece di procedere verso l’over-treatment perché “noi siamo nel giusto” e “dobbiamo risolvere quel problema”.
… certo, a questo punto resta ancora da cercare il campeggiatore distratto e chiedergli gentilmente di smettere di poggiare pesi sui nostri paletti!

Dr.ssa Francesca D’Addabbo

24 Dec 2010

Auguri di Felice Natale a tutti.

Categoria: Riflessioni

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Carissimi, un altro anno insieme sta per giungere al termine.

Vi abbraccio tutti e vi faccio i miei migliori auguri per un sereno Natale e uno scintillante 2011.

Un caloroso abbraccio a tutti … e ci ‘leggiamo’ presto con grandi novità.

Stefano

10 Aug 2010

Buon Ferragosto!

Categoria: Riflessioni

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Cari lettori vi auguro una buona estate … quanto ai miei post spero tornerete a leggermi la prossima settimana! Vi aspetto a partire da mercoledì 18 agosto. A presto :-)

Ben trovati a tutti coloro che mi stanno leggendo!
Come forse avrà intuito chi già mi conosce o come avrete letto alla voce sopra “chi sono”, questo blog nasce per parlare soprattutto di medicina e dintorni.
Questo blog vuole essere un luogo d’incontro e discussione per i professionisti di ogni specializzazione medica, ortodontisti, odontotecnici, ottici ed optometristi, parasanitari in genere ed operatori del benessere. Luogo virtuale in cui fornire agli utenti informazioni utili in materia di interesse comune.

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